会員情報

異動届・名簿修正フォーム

  • 2016/10/01 

Summary

既に会員登録された方で、住所等変更があった場合はこちらから。

氏名、メールアドレスは照合に必要ですので必ず記入してください。その他は、変更箇所のみで結構です。なお、確認のため、備考欄に変更箇所の変更前データを記入してください。

基本情報

氏名

英字, . ※Last, First M.

漢字 ※姓名

カナ ※セイ メイ

会員種別

一般会員学生会員別枠正会員賛助会員その他

※入会金は一般と学生、別枠正会員が¥1,000、
※年会費は一般¥6,000 /学生¥2,500 /別枠正会員¥3,000 /賛助¥30,000 です。
※学生会員登録の方は指導教員名と卒業予定を下の欄にご記入下さい。

指導教員

※例: ○○大学 山田太郎 教授

卒業予定

※例: ○○○○年 ○○月卒業予定

Eメール

※例: yourname@example.com

ホームページ

※例: http://example.com/

専門

専門分野

※和文表記

所属学会

※複数可

事務情報

会費自動振替

希望する希望しない ※毎年12月に次年度分を引き落とし

配送希望先

勤務先自宅 ※こちらに郵便物が届きます

名簿記載住所

勤務先自宅 ※会員名簿に記載されます

届出日

※特に希望がある場合は変更してください。

勤務先・所属先

名称(日)

※例: ○○大学 ○○学部

名称(英)

※例: ABC University Division of XYZ

職名・身分

※例: 教授

郵便番号

※例: 123-4567

住所(日)

※例: 名古屋市昭和区鶴舞町65

住所(英)

※例: 65 Tsurumai, Shouwa-ku, Nagoya

電話番号

※例: 03-1234-5678

FAX

※例: 03-1234-5679

自宅

郵便番号

※例: 123-4567

住所(日)

※例: 名古屋市昭和区鶴舞町65

住所(英)

※例: 65 Tsurumai, Shouwa-ku, Nagoya

電話番号

※例: 03-1234-5678

FAX

※例: 03-1234-5679

備考(変更箇所の変更前データを記入してください)

※その他、学会へのご希望、質問、連絡などありましたら上記欄にお書きください。

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